Pracownicy służby zdrowia korzystają z notatek SOAP (Subiektywnych, Celowych, Oceny i Planu) do przekazywania przydatnych i uporządkowanych informacji o pacjentach między specjalistami. Notatki SOAP są przekazywane wielu osobom, więc pisz je jasno i zwięźle. Podając dokładne informacje i świadome diagnozy, możesz pomóc pacjentowi uzyskać najlepszą opiekę!
Kroki
Część 1 z 5: Pisanie subiektywu
Krok 1. Zapytaj pacjenta o objawy
Porozmawiaj z pacjentem o tym, jak się czuje, aby uzyskać wyobrażenie o objawach, których doświadcza. Zobacz, co to jest ich główna skarga (CC) i podaj to u góry notatki SOAP. CC pomoże innym lekarzom zobaczyć, jaki jest stan pacjenta, aby wiedzieli, czego się spodziewać po pozostałej części notatki.
- Część subiektywna notatki mydlanej dotyczy tego, czego doświadcza pacjent i jak radzi sobie ze swoimi obawami.
- Niektóre typowe przykłady mogą obejmować ból w klatce piersiowej, zmniejszony apetyt i duszność.
- Możesz również porozmawiać z członkiem rodziny lub współmałżonkiem, aby uzyskać wszelkie niezbędne informacje.
Wskazówka:
Jeśli pacjent wymienia wiele objawów, zwróć uwagę na to, co opisuje najbardziej szczegółowo, aby zorientować się, który problem jest najbardziej niepokojący.
Krok 2. Użyj akronimu OLDCHARTS, aby uzyskać pomocne informacje
OLDCHARTS to urządzenie mnemoniczne, które pomaga zapamiętać pytania, które należy zadać pacjentowi. Po zadaniu pytań do STARYCH WYKRESÓW, wypisz odpowiedzi pacjenta, aby zachować porządek w notatce SOAP. Punkty do zapamiętania to:
- Początek: kiedy rozpoczął się CC?
- Lokalizacja: gdzie jest CC?
- Czas trwania: jak długo pacjent jest dotknięty CC?
- Charakterystyka: jak pacjent opisuje CC?
- Czynniki łagodzące lub obciążające: czy coś sprawia, że CC czuje się lepiej czy gorzej?
- Promieniowanie: czy CC znajduje się w jednym miejscu, czy się porusza?
- Wzory czasowe: Czy CC występuje w określonych okresach czasu?
- Dotkliwość: Jak czuje się CC w skali 1-10, gdzie 10 jest najgorszym?
Krok 3. W swoim raporcie uwzględnij historię medyczną lub rodzinną
Zapytaj pacjenta, czy ma historię chorób lub operacji. Jeśli tak, spróbuj podać rok, w którym zdiagnozowano i nazwisko lekarza, który wykonał jakąkolwiek operację. Sprawdź, czy jacyś członkowie rodziny mieli podobne schorzenia lub czy choroba występuje w rodzinie, aby sprawdzić, czy występują jakieś problemy genetyczne.
Zapisz tylko te szczegóły, które są ważne dla twojego obecnego pacjenta. Nie dołączaj pełnych historii medycznych krewnych, jeśli nie są one istotne
Krok 4. Zapisz wszystkie leki, które pacjent już przyjmuje
Zapytaj, czy pacjent przyjmuje cokolwiek, bez recepty lub na receptę, ze względu na jego główne obawy. Zapisz nazwę leku, dokładną dawkę, sposób jego przyjmowania i częstotliwość jego stosowania. Wymień każdy lek osobno, jeśli jest ich kilka.
Na przykład możesz pisać: Ibuprofen 200mg doustnie co 6 godzin przez 3 dni
Część 2 z 5: Przyjęcie celu
Krok 1. Zapisz parametry życiowe pacjenta
Sprawdź puls, oddech, ciśnienie krwi i temperaturę pacjenta i zapisz wyniki w notatce SOAP. Upewnij się, że liczby są dokładne, sprawdzając je dwukrotnie, jeśli wydają się wyższe lub niższe niż normalnie. Pamiętaj, aby odpowiednio oznaczyć dane, aby inny profesjonalista mógł spojrzeć na liczby i je zrozumieć.
Sekcja Cel notatki SOAP odnosi się do danych, które zbierasz i mierzysz od pacjenta
Krok 2. Zapisz wszelkie informacje zebrane podczas badania fizykalnego
Oceń obszar, o który pacjent się niepokoi, abyś mógł zapisać szczegółowe obserwacje na jego temat. Unikaj pisania objawu, który odczuwa pacjent; zamiast tego szukaj obiektywnych znaków podczas wykonywania fizycznego. Utrzymuj swoje notatki w czystości i porządku, aby nie myliły się dla nikogo, kto je czyta.
Na przykład, zamiast pisać „ból brzucha”, napisałbyś coś w stylu „tkliwość brzucha pod naciskiem”
Wskazówka:
Spróbuj robić notatki na osobnym arkuszu, zamiast umieszczać je bezpośrednio w notatce SOAP. W ten sposób możesz bardziej uporządkować notatki.
Krok 3. Dołącz wszelkie wyniki testów specjalnych
W zależności od powagi obaw pacjenta może być konieczne przeprowadzenie dodatkowych testów, takich jak zdjęcia rentgenowskie lub tomografia komputerowa. Jeśli twój pacjent przeszedł specjalistyczne testy, pamiętaj o dołączeniu wszelkich wyników, które mogą wpłynąć na jego leczenie.
Dołącz wydruki wszelkich danych laboratoryjnych lub zdjęcia z testów laboratoryjnych, aby inni pracownicy medyczni mogli je zobaczyć z pierwszej ręki
Część 3 z 5: Dokonywanie oceny
Krok 1. Zapisz wszelkie zmiany w problemach pacjenta, jeśli już je widziałeś
Jeśli nie jesteś pierwszym lekarzem, który odwiedza pacjenta, może już mieć notatkę SOAP. Poszukaj wszelkich zmian w obawach pacjenta i pamiętaj, aby wymienić, czy wcześniejsze leczenie miało pozytywne lub negatywne skutki.
Na przykład, jeśli wcześniej przepisałeś antybiotyk, możesz zarejestrować, w jaki sposób dotknięty obszar ma mniejszy obrzęk
Krok 2. Wymień problemy pacjenta w kolejności ich ważności
Jeśli pacjent wymienił wiele problemów, zacznij je porządkować, umieszczając najpoważniejsze na górze, a najmniej dotkliwe na końcu. Jeśli masz problem z określeniem, który problem jest najpoważniejszy, zapytaj, czym jest najbardziej zaniepokojony.
Krok 3. Zanotuj wszelkie diagnozy, które możesz postawić
Jeśli istnieje jasna diagnoza problemu, umieść ją natychmiast po problemie w notatce SOAP. Jeśli istnieją różne przyczyny problemu, wymień je wszystkie, aby najbardziej prawdopodobną opcją była pierwsza. Spójrz na sekcje Subiektywna i Celowa notatki mydlanej, aby spekulować, co powoduje problemy pacjenta.
Możesz nie wiedzieć dokładnie, co powoduje problemy, więc zgadnij na podstawie tego, co już znalazłeś
Wskazówka:
Poszukaj diagnozy, która obejmuje wiele problemów, jeśli możesz. Pamiętaj, aby wymienić, czy którykolwiek z problemów może ze sobą współdziałać.
Krok 4. Napisz, dlaczego wybrałeś każdą diagnozę
W diagnozach podaj dokładne powody z sekcji Subiektywna i Celowa notatki SOAP. Jeśli piszesz opisy wielu diagnoz, pamiętaj, aby uwzględnić te, które mogłyby ze sobą kolidować.
Zawsze zostawiaj opis, aby inni specjaliści wiedzieli, dlaczego podjąłeś określone decyzje dotyczące leczenia
Część 4 z 5: Tworzenie planu
Krok 1. Podaj wszelkie testy, które pacjent powinien wykonać w następnej kolejności
Przyjrzyj się diagnozom, które napisałeś w części Ocena notatki SOAP i ustal, czy potrzebujesz więcej testów, aby je potwierdzić. Zapisz każdy test, który pasuje do każdej diagnozy, w kolejności ich ważności.
- Na przykład może być konieczne wykonanie prześwietlenia rentgenowskiego lub tomografii komputerowej, aby ustalić, czy istnieje więcej przyczyn bólu.
- Wymień, co należy zrobić po specjalnych testach, czy wynik będzie pozytywny, czy negatywny.
Krok 2. Zapisz jakąkolwiek terapię lub leki, które pacjent powinien wypróbować
Jeśli uważasz, że pacjent potrzebuje rehabilitacji, takiej jak terapia fizyczna lub psychiczna, pamiętaj o wymienieniu tych, które mogą mieć zastosowanie. Jeśli lek na receptę jest bardziej odpowiedni, zapisz rodzaj leku, dawkę i czas jego przyjmowania.
Czasami może być konieczne wykonanie zabiegu chirurgicznego w zależności od powagi problemu
Krok 3. W razie potrzeby dołącz wszelkie skierowania do specjalistów
Jeśli rodzaj opieki, której potrzebuje pacjent, nie jest Twoją specjalnością, dołącz referencje, do kogo należy się zwrócić w następnej kolejności. Podaj nazwy wszystkich diagnoz, jeśli nadal zawężasz przyczynę. Poinformuj pacjenta, jakie są następne kroki, aby mógł być na bieżąco.
Część 5 z 5: Formatowanie notatki SOAP
Krok 1. W górnej części notatki uwzględnij wiek, płeć i obawy pacjenta
W górnej części notatki zapisz wiek i płeć pacjenta. Wraz z wiekiem i płcią napisz troskę pacjenta lub powód, dla którego zgłosił się na leczenie. Może to pomóc innym specjalistom medycznym w szybkim zorientowaniu się w diagnozach lub leczeniu.
Na przykład możesz napisać „45-letnia kobieta z bólem brzucha” jako pierwszy krok w notatce SOAP
Krok 2. Uporządkuj części notatki w kolejności
Zapisz wszystkie informacje, które zebrałeś podczas pracy z pacjentem. Pamiętaj, aby zachować informacje w kolejności Subiektywnej-Celowej-Oceny-Planu, aby inni lekarze przeglądający notatkę SOAP nie zgubili się. Możesz użyć wypunktowania lub napisać pełne zdania w notatkach, o ile są jasne i zwięzłe.
Nie ma wymaganego formatu ani długości treści w notatce SOAP, o ile jest ona zgodna z kolejnością Subiektywna-Cel-Ocena-Plan
Wskazówka:
Upewnij się, że wszelkie skróty lub terminy medyczne, których używasz, są łatwe do zrozumienia, aby nie wprowadzały w błąd.
Krok 3. Napisz lub wpisz notatkę SOAP w zależności od tego, co preferuje Twoje miejsce pracy
Wiele systemów w klinikach ma bezpieczne formularze, które można wypełnić na komputerze, dzięki czemu informacje mogą być szybko przekazywane. Jednak Twoje miejsce pracy może wymagać ręcznego sporządzania notatek SOAP. Upewnij się, że ściśle przestrzegasz formatu, którego używa Twoje miejsce pracy, aby było zorganizowane.
Porady
Notatka SOAP nie ma wymagań dotyczących długości ani ograniczeń. Tylko upewnij się, że wszystkie informacje są dostępne i łatwe do odczytania
Ostrzeżenia
- Zawsze utrzymuj swoje sekcje w porządku, aby nie zmylić nikogo, kto przegląda karty pacjenta.
- Unikaj używania zbyt wielu akronimów lub skrótów podczas pisania notatki SOAP, ponieważ może to być mylące dla innych patrzących na nią.